Nhà Thuốc Tâm An

Ho Ra Máu

Đăng ngày: 28/07/2012 17:47
Ho Ra Máu
Ho ra máu là một cấp cứu nội khoa hay gặp, là một triệu chứng của nhiều nguyên nhân. Trước những năm 1945 - 1960 ở nhiều nước có tỷ lệ cao, sau đó giảm dần

Ho RA Máu

1. ĐẠI CƯƠNG

1.1. Định nghĩa

Ho ra máu là khạc ra máu trong khi ho. Máu xuất phát từ thanh quản trở xuống.

1. 2. Đặc điểm dịch tễ học

Ho ra máu là một cấp cứu nội khoa hay gặp, là một triệu chứng của nhiều

nguyên nhân. Trước những năm 1945 - 1960 ở nhiều nước có tỷ lệ cao, sau đó giảm

dần. Ở Việt Nam, tỷ lệ này trên các tỉnh miền Bắc là 14 - 33% ở cơ sở tuyến 3,26 -

66% ở cơ sở tuyến 4,50% ở thành phố Hồ Chí Minh. So với cấp cứu tràn khí màng

phổi tự phát thì tỷ lệ ho ra máu cấp cứu gấp 10 - 14 lần.

 1.3. Cơ chế bệnh sinh

Có nhiều thuyết giải thích ho ra máu, hiện nay người ta đang chú ý các cơ chế

bệnh sinh sau đây:

- Vỡ mạch hoặc loét mạch: các phình mạch của Rasmussen bị vỡ. Điều kiện

thuận lợi của vỡ mạch là gắng sức, xúc cảm mạnh, hoặc những thay đổi về nội

tiết, về sinh hoạt, áp lực trong mạch máu thay đổi đột ngột làm vỡ thành mạch.

- Thoát hồng cầu qua thành mạch do rối loạn vận mạch (như trong phù phổi cấp).

- Dị ứng: histamin làm giãn mao mạch phổi

- Rối loạn về máu: có liên quan tới thay đổi về nội tiết, làm kéo dài thời gian

chảy máu, gặp trong ho ra máu 2 - 3 ngày trước khi hành kinh.

2. CÁC NGUYÊN NHÂN GÂY HO RA MÁU

Trước những năm 70, hội lồng ngực Mỹ đã liệt kê 101 nguyên nhân của ho ra

máu, nhưng trên lâm sàng chỉ có một số nguyên nhân thường gặp:

2.1. Tổn thương phổi phế quản

- Lao phổi đang tiến triển, hoặc tái phát hoặc di chứng của lao phổi: nguyên nhân

hay gặp nhất hiện nay, từ 28,6 đến > 50% theo Massin F.và cs (l996) và từ 13,4

đến 38% theo tác giả Việt Nam (1995 - 1996). Ho ra máu do lao thường có lẫn

bọt và đuôi khái huyết.

- Giãn phế quản: gặp từ 15 đến 30%, đánh dấu một bước ngoặt của giãn phế

quản, hay tái diễn nhiều lần, dễ xuất hiện khi có bội nhiễm phế quản. Thể ho ra

máu của giãn phế quản không khạc đờm thường gặp ở Việt Nam, dễ chẩn đoán

nhầm với lao phổi

- Ung thư phế quản: gặp từ 20 - 38%, thường ho ra máu ít, máu có thể đỏ tươi

hoặc sẫm màu hoặc màu đỏ tím, nếu khối u bào mòn động mạch phổi thì có thể

ho ra máu nặng.

- Nhiễm khuẩn phổi - phế quản: ho ra máu do áp xe phổi gặp vào khoảng 14%,

còn có thể do viêm phổi hoại tử do Klebsiella pneumoniae, máu khạc lẫn với

đờm giống keo màu gạch, viêm khí phế quản chảy máu do vi khuẩn hoặc nhiễm

độc hoặc dị ứng thường ho ra máu ít.

+ Các nguyên nhân ít gặp hơn: u nấm aspergrllus trong hang phổi, dị vật nội

phế quản, bệnh bụi phổi sillic, bệnh sán lá phổi và bệnh amip phổi.

2.2. Nguyên nhân tim mạch

- Bệnh hẹp van hai lá:

- Hội chứng Lutembacher (Hẹp van hai lá kết hợp với thông liên nhĩ)

- Suy thất trái, phù phổi cấp tính

- Nghẽn tắc động mạch phổi

- Phình động mạch chủ rò vào phế quản

- Tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát

- Khi dùng thuốc chống đông kéo dài

2.3. Các nguyên nhân khác

- Chấn thương lồng ngực làm gẫy xương sườn hoặc dập nát phổi.

- Hội chứng sức ép do sóng nổ

- Các bệnh về máu (Lơxemi cấp và mạn tính, bệnh ưa chảy máu, chảy máu do

giảm tiểu cầu)

- Bệnh sốt xuất huyết: ho ra máu khi có chảy máu ở phổi

- Không rõ nguyên nhân.: gặp khoảng 1,2 - 5 %.

3. TRIỆU CHỨNG

Ho ra máu có những nét đặc biệt của bệnh gây ra, nhưng nói chung cũng có

những điểm giống nhau.

Ho ra máu có thể xảy ra đột ngột, người bệnh cảm thấy khó thở nhẹ hoặc sau

khi hoạt động mạnh, sau khi ăn nhiều, nói nhiều, xúc cảm mạnh, thay đổi thời tiết đột

ngột, hoặc trong giai đoạn hành kinh.

3.1. Cơ năng

Ngay trước khi ho, người bệnh có cảm giác nóng trong ngực, khó thở nhẹ, ngứa

trong họng rồi ho. Giữa cơn ho khạc ra máu tươi lẫn bọt, thường lẫn đờm. Khối lượng

máu chảy ra ít hoặc nhiều, từ vài mi đến 500- 600 ml có khi hơn. Máu đỏ tươi, sùi bọt,

không lẫn thức ăn. Cá biệt có người bệnh không ho, máu chảy ròng ròng đỏ tươi gọi là

xuất huyết phổi.

Cơn ho có thể kéo dài vài phút tới vài ngày. Máu khạc ra dần có màu đỏ thẫm,

nâu, rồi đen lại, gọi là đuôi ho ra máu. Đuôi ho ra máu là máu đông còn lại trong phế

quản, được khạc ra ngoài sau khi máu đã ngừng chảy. Đuôi kết thúc ho ra máu

Một số bệnh nhân, mỗi đợt ra máu ngực rất đau bên bị bệnh, phải nằm nghiêng

bên phổi lành cho tới khi máu giảm dần, cầm hẳn mới nghiêng được cả hai bên như

bình thường. Tư thế nằm của bệnh nhân giúp chẩn đoán bên chảy máu và tiên lượng bệnh.

3.2. Toàn thân

Khi mất máu nhiều, da mặt xanh xao, tim đập nhanh, khó thở, giẫy giụa, lo

lắng, vã mồ hôi, chân tay lạnh, huyết áp tụt.

Sốt thất thường, hay gặp sốt nhẹ thoáng qua (sất tiêu máu), hoặc sốt cao (lao

tiến triển, bội nhiễm phổi).

3.3. Thực thể

- Nghe thấy ran ẩm rõ rệt hoặc kín đáo khu trú ở một vùng của phổi, có thể có ran nổ.

3.4. X quang

Hình ảnh X quang phổi: nếu đã biết hình ảnh tổn thương phổi trước, chúng ta

có thể thấy những thay đổi quan trọng: một đám mờ giới hạn không rõ rệt, hơi đậm, to

nhanh; một đám mờ mới xuất hiện cùng bên hay đối diện với tổn thương cũ; hình hang

mới xuất hiện; mức nước ở trong hang vài ngày sau chụp lại biến mất (máu đọng được

khạc ra ngoài); không thấy thay đổi tổn thương.

Hình ảnh đặc biệt khác: đám mờ rộng co kéo hệ thống - Hình ảnh xẹp phổi do

cục máu chít phế quản. Hình hạt cục rải rác sau ho ra máu, giống hạt kê khu trú ở vùng

giữa, đáy phổi một bên hay hai bên. Tổn thương lao ở vùng rốn phổi, đáy phổi thường

gây ho ra máu nặng; chữa khó vì đó là những vùng nhiều mạch máu và là vùng phổi hoạt động mạnh.

3.5. Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn

BK, nấm aspergillus, sán lá phổi trong đờm khi lâm sàng gợi ý nguyên nhân này.

4. PHÂN LOẠI HO RA MÁU

- Ho ra máu ít, khi máu khạc ra < 50 ml trong 24 giờ.

- Ho ra máu trung bình, từ 50 đến < 200 ml trong 24 giờ.

- Ho ra máu nặng: > 200 ml trong 24 giờ.

Hiện nay được phân loại mức độ nặng nhẹ của ho ra máu còn chưa thống nhất.

Có nhiều tác giả dựa vào số lượng máu khạc ra trong 24 giờ hoặc 48 giờ, coi là ho ra

máu nặng nếu tổng số lượng máu khạc ra trong 48 giờ từ 600 mi trở lên.

- Ho ra máu sét đánh là khi máu chảy ồ ạt, tràn ngập hai phổi gây ngạt thở và tử vong nhanh chóng.

- Người ta còn chia ho ra máu thành: ho ra máu triệu chứng và ho ra máu bệnh lý

(thường gặp ở những bệnh nhân không có tiền sử bệnh phổi).

5. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT

Cần chẩn đoán phân biệt ho ra máu vớ:

- Nôn ra máu: máu nôn ra lẫn thức ăn, đỏ thẫm, có khi lẫn máu cục, ít bọt sau đó

người bệnh đi ỉa ra phân đen. Cảm giác trước khi nôn ra máu là nôn nao, khác với ho ra máu là nóng và ngứa ở trong ngực và cổ.

- Chảy máu cam: nên khám xem hai lỗ mũi có máu không.

- Chảy máu trong miệng: không nóng và ngứa trong ngực và cổ. Nên khám

miệng: niêm mạc miệng, lợi, lưỡi.

6. XỬ TRÍ

6.1. Nguyên tắc chung

Phải tìm nguyên nhân ho ra máu vì mọi trường hợp ho ra máu đều bắt đầu bằng

điều trị nội khoa gồm điều trị triệu chứng và điều trị căn nguyên, do đó cần:

- Bất động bệnh nhân: dùng các thuốc giảm ho, an thần, thuốc co mạch để cầm

máu, truyền máu liều nhỏ, chống bội nhiễm do viêm phổi hít xuống, chỉ dùng

morphin khi bệnh nhân không có suy hô hấp và khi đường thở thông thoáng.

Đối với ho ra máu trung bình hoặc nhiều cần kết hợp điều trị cầm máu nội khoa

với điều trị nội soi và bịt tắc động mạch phế quản.

- Phải nắm vững số lượng máu khạc ra trong 24 giờ và hàng ngày đối với ho ra

máu nặng đồng thời theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, tần số thở, tình trạng

thiếu máu, sốc, suy hô hấp, cần làm ngay các xét nghiệm: nhóm máu, hồng cầu,

huyết sắc tố, hematocrit, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu, thời gian máu

đông, máu chảy.

- Chỉ định phẫu thuật cắt thuỳ hoặc một lá phổi đối với ung thư phế quản, giãn

phế quản khu trú, ho ra máu tái diễn nhiều lần, áp xe phổi mạn tính, lao phổi

điều trị nội khoa thất bại kháng nhiều thuốc chống lao.

- Bệnh nhân ho ra máu mức độ trung bình và nặng cần được chuyển lên tuyến

trên điều trị. Song việc xử trí ban đầu tại tuyến y tế cơ sở như: bất động bệnh

nhân, dùng thuốc giảm ho (Terpincodein), thuốc an thần, đảm bảo hô hấp cũng

rất quan trọng làm giảm mức độ nặng của bệnh và việc thu gom xử lý chất thải

tiết của bệnh nhân góp phần phòng chống bệnh tật cho cộng đồng.

6.2. Ho ra máu nhẹ

- Bất động tương đối, chế độ ăn mềm như cháo, mỹ, phở để nguội.

- Thuốc giảm ho: Terpin codein hoặc paxeladin 40 mít x 3 lần/ ngày.

- Thuốc an thần: seduxen 5mg x 1 viên hoặc tranxene 5 mg x 1 viên.

- Nếu ho ra máu từ 30 đến 50 ml: gladuitrin 5 UI pha với 20 ml dung dịch

glucose 30% tiêm tĩnh mạch chậm, 1- 2 lần/ngày (thận trọng khi bệnh nhân có

suy mạch vành).

6.3. Ho ra máu trung bình

- Chống ho:

+ Tecpin codein: 1 viên x 6 lần/ngày hoặc paxeladin viên 40 mà x 3 lần/ngày.

+ Có thể dùng morphin 0,01 g tiêm dưới da hoặc bắp thịt nếu bệnh nhân

không có suy hô hấp.

- Gardenal 0,05 g hoặc seduxen 5 mg tiêm bắp thịt 1 - 2 ống/ ngày.

- Điều trị co mạch có theo dõi huyết áp hàng giờ: Hypantin 5 IU pha trong 20 ml

dung dịch glucose 30% tiêm tĩnh mạch chậm, 3- 4 lần/ ngày, có thể truyền tĩnh

mạch.

- Nếu có dấu hiệu tiêu flbrin

+ Hemocaprol ống tiêm 10 ml = 2 g tĩnh mạch chậm hoặc ống uống 20ml, cứ

6 giờ 1 tàn. Cần theo dõi tình trạng tăng đông.

+ Hoặc transamin 10% tiêm tĩnh mạch chậm 5-10 ml hoặc uống 2-4g/ ngày.

+ Nếu tỷ lệ prothrombin giảm, cho tiêm hoặc uống vitamin K

+ Vitamin C và các thuốc trợ tim: coramin, ouabain...

+ Nếu bệnh nhân có dấu hiệu viêm phổi do hít xuống (nhiệt độ tăng cao) thì

cho ampicilin 1,5 - 2 g/ ngày hoặc các kháng sinh mạnh hơn như Augmentin

2g/ngày, cefotaxin 2 g/ngày tiêm bắp thịt.

6.4. Ho ra máu nặng

- Bất động tuyệt đối, buồng thoáng, yên tĩnh, không di chuyển bệnh nhân. Khi

đang ra máu đặt bệnh nhân nằm nghiêng về bên phổi có tổn thương chảy máu,

đầu thấp hơn ngực. Khi hết ra máu thì nằm theo tư thế Fowler (nửa nằm nửa

ngồi). Chế độ ăn lỏng hoàn toàn (sữa, nước cháo) để nguội. Có thể chườm đá

lên ngực.

- Thở oxy 2 - 3 phút/1ần, nếu cần cho thở liên tục.

- Morphin (nếu không có suy hô hấp) tiêm dưới da 1 ống 0,01g hoặc 1/2 ống pha

loãng với 10 ml dung dịch glucose 30% tiêm tĩnh mạch chậm, gardenal 0,1 g

hoặc seduxen 10 mg tiêm bắp thịt 1 ống, cho 2 lần/ngày.

- Có thể cho bệnh nhân ngủ nhẹ bằng hỗn hợp gardenal + aminazin + pipolphen

nhưng cho liều nhỏ, tiêm rải rác làm nhiều lần trong ngày. Có thể cho

Theralene.

- Cho các thuốc cầm máu: truyền tĩnh mạch hormon tuyến hậu yên và thuốc

chống tiêu fibrin như điều trị ho ra máu trung bình.

- Nếu hồng cầu < 2 triệu, hematocrit < 30% hoặc bệnh nhân có sốc, tụt huyết áp

thì truyền máu cùng nhóm hoặc truyền máu tươi trực tiếp từ 150 ml đến 200

ml/1ần trong vài ngày cho đến khi ngừng ra máu, không truyền máu quá nhiều

trong 1 lần vì có thể làm tăng huyết áp gây nên ho ra máu liên tục.

- Chống trụy tim mạch: truyền tĩnh mạch Dopamin hoặc Noradrenalin.

- Trợ tim: Coramìn, Ouabain, Isoland... :

- Nếu bội nhiễm: Ampicillin 2 g/ ngày tiêm bắp thịt hoặc các kháng sinh mạnh

hơn.

- Điều trị nội soi: làm lưu thông đường thở, bít động mạch phế quản khi có chỉ

định.

- Điều trị phẫu thuật cấp cứu: chỉ thực hiện được ở khoa phẫu thuật lồng ngực có

kinh nghiệm khi các biện pháp xử trí nội khoa thất bại. Có thể mở lồng ngực

thắt mạch máu để cấp cứu, hoặc kết hợp với cắt bỏ thuỳ tổn thương chảy máu.

6.5. Điều trị nguyên nhân

- Sau khi hết ho ra máu tuỳ theo nguyên nhân mà điều trị.

- Nguyên nhân ho ra máu thường gặp nhất là lao phổi, do vậy việc quản lý và

điều trị bệnh nhân lao phổi ở cộng đồng có ý nghĩa rất lớn trong việc làm giảm

tỷ lệ biến chứng ho ra máu.

 

Ho RA Máu

| Chia sẻ |
THẢO LUẬN  
Chưa có thảo luận nào
Ý KIẾN CỦA BẠN  
  Hãy đăng nhập để thảo luận

Tin cùng loại cũ hơn